Eu tenho usado em meus sites há anos (configurado usando CPanel) e funciona bem, contanto que você queira apenas economizar largura de banda. Você só precisa se lembrar de atualizar o arquivo quando adicionar outro domínio / subdomínio ou eles serão bloqueados também.
Se configurado corretamente, não bloqueia pessoas com referenciadores em branco, como sugerido em outra resposta, apenas bloqueia conexões que têm um referenciador que não está na lista permitida.
Além disso, alterei o script para redirecionar para um arquivo PHP, para que eu possa realizar ações diferentes, dependendo do domínio e do tipo de arquivo solicitado:
RewriteRule .*\.(jpg|jpeg|gif|png|mp4|mp3)$ http://www.example.com/hotlink.php?%{SERVER_NAME}%{REQUEST_URI} [R,NC]
Desta forma, o script PHP recebe o nome de domínio (tenho vários domínios hospedados na mesma conta) e o URL que acionou a proteção de hotlink.